在处理黄韧带的时候，最麻烦也最要命的就是避开脊髓外侧包裹的硬膜囊。

【1】

这在卡维手里倒不是什么难事，他只是对腰椎间盘突出手术的流程不太熟悉，对脊柱外伤还是很有心得的。

但其他人就不同了，他们没有手术经验，也基本没做过窗口那么小的手术。

尸体练习中，他们就经常误伤硬脊膜，所以在正式手术时都希望在剥离浅层黄韧带时拿到操作机会。

现在瓦特曼一人独享了浅层黄韧带剥离，剩下的深层韧带就不是他们能处理的了。

“你们不想再试了？”卡维看着盘子里被剥离下的韧带，问道，“韧带下方是硬膜外腔，离硬脊膜还有点距离的。”

“别了，在尸体上练习了五次，我弄破了四次，神经都掉出来了”马西莫夫看着瓦特曼丢下的刮勺，心里有了阴影，第一个打起了退堂鼓，“他们谁想做谁做，我反正不做了，等熟练点再说吧。”

瓦特曼早就摆好了助手的架势，而奥尔吉也只是笑笑摇了摇头：“我也算了吧。”

“希尔斯你呢？”卡维没有忘记自己曾经的上级，一副相当放心的样子，问道“你要不要试试？”

希尔斯很想尝试。

他在处理手术细节时向来胆大，没有他们俩那么畏首畏尾。

原本解剖尸体就只是单纯熟悉解剖结构而已，真要算手感，死尸和活人完全不同，如果总是瞻前顾后的，永远也做不好手术。

不过那只是对普通病人而言，今天躺在床上的是帝国元帅，即使是他，也不得不选择退缩。

“腰腿痛的病人很多，以后有的是机会。”希尔斯摇摇头，“老元帅下半身全靠这台手术了，还是尽快结束吧。”

“那好吧，给我钝头钩。”卡维用一根很细的拉钩慢慢剥下了韧带近端附着点，向远端分离，“其实也不是很难，主要还是要控制力度，给我咬骨钳至于远端的附着点就没必要分离了，直接用咬骨钳连带椎板一起切除就行。”【2】

去掉尾侧的椎板也有范围要求，至少要暴露出椎弓根的内侧壁：“为了避免损伤神经根，这里使用的咬骨钳的尖端要保持与神经根或硬膜囊平行，防止损伤。”【3】

手术直到这一步才算真正打开了处理椎间盘的窗口。

椎间盘的解剖位置要比硬膜囊还要深，在继续手术之前，需要先探查硬膜囊周围的间隙，仔细观察椎间盘的突出性质.

这是每台椎间盘切除时都必须要明确的东西，直接决定接下去手术方式的选择。

即使放在有先进影像学检查的现代，也是如此，可见肉眼直视对手术局势判断的重要性。

但有个前提，那就是有影像学做兜底，至少在手术前主刀医生已经知道了椎间盘突出的大致程度，术中探查也只是给手术方式做微调罢了。

可现在条件有限，就和当初做费尔南腹腔手术一样，不到最后一刻根本不知道情况会怎么样。

虽然之前制定的是椎间盘切除术，但这并非固定不变，手术方式会随着术中诊断而产生变动。

从检查来看，路德维希元帅就是腰4-骶1的椎间盘突出。

至于突出的类型，是中央型、外侧型、还是远处外侧型，是单纯的膨出、突出、脱垂还是游离在外，卡维没办法做判断，一切就等着手术开盲盒。

【4】

现在经过大半个小时的开窗准备，盲盒已开，透过硬膜拉钩牵拉走硬膜囊拉开的间隙，卡维看到了一块巨大中央型腰椎间盘突出。

【5】

它所占的范围不仅压迫住了神经根，还挤压了整个椎管。

单从这块乳白色的突出物就能感受到这些年元帅的腰腿有多难受，下半身一直维持在瘫痪的边缘，简直就是折磨。

要是再往外突出得严重一些，说不定就会出现马尾综合症。

【6】

刚开的窗口太小，视野根本装不下突出的椎间盘，至少卡维看不到它的边缘。

椎间盘切除只用于少量突出，尤其是对椎间孔神经根的压迫，如此大范围的中央突出显然已经超出了手术指征。

再用简单的椎间盘切除效果非常有限，而且很有可能复发。

老元帅身体还算硬朗，可年纪到了这个地步经不起二次手术，乙醚、手术创伤导致的出血、感染都相当要命，卡维不希望。

“简单的切除估计不行了。”卡维眯着眼睛回忆着骨科面对巨大椎间盘时的处理方式。

四人站在手术台边眼巴巴地看着他，椎间盘切除可是他们反复练习修改了好几次的术式，应该是能应付绝大多数情况才对，怎么说改就改了？

卡维不是没想过椎间盘切除无效的情况，除了和他们一起在尸体上复盘了标准椎间盘切除术外，他也做了其他准备。

现在问题是改成什么手术？

如果考虑老元帅的身体情况，选择简单一点的话，就是做广泛的全椎板切除术。

手术方式就是把整个腰4-骶1的后侧椎板包括棘突全部切掉敞开，盖上椎旁肌群就够了，给予压迫的椎管一个向后缓解的区域【7】

但.

卡维马上意识到这样的手术不太行。

广泛的全椎板切除术虽然效果不错，但会去掉脊柱后方的骨性结构，尤其在累及到关节突的时候，肯定会引起术后脊柱不稳。

【8】

脊柱机械性不稳会影响日常生活，并不比椎间盘突出好多少。

卡维拿着手里的骨膜剥离器，轻轻地在椎体上画了两条线。

难道只做有限的减压？

保留棘上韧带、棘间韧带和棘突，只把双侧椎板切掉？

【9】

这样做确实可以保留下脊柱后方的骨性结构，脊柱也不至于失稳

卡维又检查了一遍老元帅的腰椎，因为长期椎间盘突出造成椎管内的刺激，骨膜周围已经形成大量增生性骨赘。

不管怎么看，脊柱后方的结构都已经没有保留的必要了，留着也会反向刺激椎管中央的脊髓。

椎板全切是必然，看来要用上那个东西了。

“给我咬骨钳、骨蜡和砂纸。”卡维迟疑了片刻，在脑海里做了做出了决定，开始分离左半侧的椎旁肌群，“我要把脊椎后方的棘突全切掉，然后再将椎间盘内彻底清除干净。”

“全切掉？

那老元帅还能直起腰来么？”

“做固定修补就行了。”卡维没有说太多，快速做好另一侧的骨膜剥离，接过了希尔斯递来的咬骨钳，直接用在了棘突上，“病人毕竟60岁了，咱们要速战速决。”

咬骨钳的作用还是切掉没用的椎板，骨蜡用来止血，砂纸则是用来将锐利的切面打磨光滑【10】。

层出不穷的新玩意儿看得他们眼花缭乱，毕竟在尸体身上做练习完全没必要用到这些东西。

“这是.”

“是蜂蜡，我还混入了一点石蜡和植物油，经过消毒冷却后成了这种固体。”卡维用手心的温度给蜡块加热，然后涂抹在静脉窦不断往外渗血的断口上，“等止血完成后，再用一小片砂纸，稍稍打磨一下.”

之前椎板切除范围有限，出血不算多，可以用纱布按压自行止血。

可现在需要大面积切除，范围波及到了腰4下缘、整个腰5和骶1上缘，普通的按压完全不够用。

骨骼内有大量静脉窦，切除后出血流速不大，但很难止住。

倒不是怕老元帅失血过多，主要还是会影响手术区域的视野。

本来解剖结构就很细很模糊，再染上血，配和着油灯，恐怕什么都看不清。

卡维接下去的操作要比之前迅猛许多，新的骨融合手术过程要比单纯切除椎间盘复杂得多，手术时间拖久了会增加术后恢复的难度：“增加切口长度，直接把腰5的棘突、椎板全部切掉。”

也许是外科医生的直觉，就算手里没有理论支撑【11】，包括瓦特曼在内的其他人也都无法理解这种操作的可行性。

他们手上还在帮着卡维，但嘴里却没什么信心：“这么做不会影响到老元帅的脊柱稳定性么？”

“如果单纯这么做的话，确实会有点。”卡维用起了骨凿和锤子，切下了腰5的整块椎板，然后用骨蜡封住出血，“来点盐水，冲掉这些血迹，里面就是硬膜囊了。”

因为视野扩大了许多，又能直视硬膜囊，接下去的手术比起之前的小窗口操作要简单得多。

用拉钩放在右侧神经根的起点处，将硬膜轻轻拉向左侧显露出椎间盘后部，然后用钳子摘除掉已经破开纤维环的椎间盘髓核。

摘除的同时，还需要深入椎间盘内部，尽可能地用刮勺去掉里面所有内容软组织和软骨。

【12】

左侧的髓核也是同理。

“伱把用来做缓冲的椎间盘全去掉了，接下去要怎么办？”瓦特曼看着手边软骨组织碎片，心里不解。

【13】

“用填充物塞满空隙就行了。”卡维对自己修整的椎间盘空壳子很满意，“这就像在处理已经没用的老旧家具，总得先把屋子收拾干净，该丢的丢，该扔的扔，给新家具腾出属于它们的地方。”

“新家具？”

“嗯”

卡维用铰刀深入椎间隙，旋转撑开，估算了一个合适的距离【14】，开始下一步操作：“给我手术刀，我们这就去找新家具。”

他问希尔斯要着器械，两手却已经摸到了老元帅的髂后上棘处。

掀开之前盖着的亚麻布，找到位置后，抹上消毒用的石炭酸和酒精，快速做了切口。

接下去就是常规的切开筋膜，骨膜分离，显露出髂骨皮质。

“你这是在干嘛？”
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